| Nombre |
Apellidos |
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| Dirección personal |
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| Cuidad |
Provincia |
Código Postal |
| Teléfono |
Teléfono móvil |
Fax (personal) |
| Email |
Estudios |
Profesión |
| Fecha de nacimiento |
DNI |
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| Cuota mensual mínima adultos (+18): 10€ | ||
| Cuota mensual mínima menores (-18): 4€ | ||
| Afiliado benefactor: € mensuales | ||
| FORMA DE PAGO: Mensual Trimestral Semanal | ||
| MEDIO DE PAGO: Metálico Cheque Banco (rellenar autorización bancaria) | ||
| Afiliado que presenta |
Fecha de alta |
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| AUTORIZACIÓN BANCARIA | ||
| Nº de cuenta(20 dígitos)* |
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| Ruego a Uds. que atiendan con cargo a mi C/C o libreta abierta
en esa Entidad, los recibos que le serán presentados por un importe
de
€ con forma
de pago: Mensual Trimestral Semestral, por el partido ALTERNATIVA ESPAÑOLA. |
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| Acepto expresamente la autorización para el uso informatizado de mis datos por parte de AES . “ALTERNATIVA ESPAÑOLA (AES), según los términos del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informa de que sus datos pasarán a formar parte de los ficheros AES, con la finalidad de gestionar intregralmente su alta como afiliado, incluyendo en todo caso, la gestión contable y administrativa del pago de cuotas, el envío de comunicaciones por correo postal o comercio electrónico informando sobre la actividad cotidiana de ALTERNATIVA ESPAÑOLA (AES), el envío de noticias y de boletines. En caso de no desear recibir boletines o noticias en su correo electrónico, envíenos un correo electrónico indicándonos estos términos a aes@alternativaespanola.es. Le informamos de que sus datos de carácter personal no serán cedidos a terceras personas. En cualquier caso, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante petición escrita dirigida a ALTERNATIVA ESPAÑOLA (AES), calle Calle Bravo Murillo nº50 - 1ºB 28020 Madrid, acompañado de copia de su documento nacional de identidad, con el fin de garantizar la correcta protección de sus datos”. | ||
| Firma del solicitante | ||
| Una vez cumplimentada la ficha deberá imprimirla y enviarla
firmada por fax (91 441 16 25) o correo postal certificado a la Sede Nacional
C/Bravo Murillo, 50. 1ºB - 28003 Madrid. * Todos los campos son obligatorios |
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